Esta denuncia no reemplaza a la que debe realizar en la Compañía antes de las 72 hs de ocurrido el hecho

Nro.: de Póliza

Cía de Seguros La Perseverancia Paraná Nativa

Fecha del Siniestro

Hora del Siniestro

Estado del Tiempo Bueno Lluvia Niebla Granizo Viento Nieve

Lugar del Siniestro (calle/ruta/km/etc , localidad, provincia)

Datos del Asegurado

Nombre y Apellido

Teléfono de Contacto

Datos del Conductor del vehículo asegurado

Nombre y Apellido

Teléfono de Contacto

DNI

Fecha de Vencimiento del Carnet

Datos del Tercero

Nombre y Apellido

Teléfono de Contacto

Domicilio (dirección, localidad, provincia)

DNI

Fecha de Vencimiento del Carnet

Datos del Vehículo del Tercero

Marca

Modelo

Año

Dominio

Nro. de Motor

Nro. de Chasis

Cía de Seguros

Nro. de Póliza

Descripción de como ocurrió el hecho